Кишечная инфекция у детей

Кишечные инфекции — это большая группа инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой, синдромом интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта ( рвота, жидкий стул, боли в животе, метеоризм кишечника).

Проявления и формы кишечных инфекций очень разнообразны, например, ребёнок может переносить кишечную инфекцию в лёгкой форме ( самочувствие не страдает или нарушено слабо, температура нормальная или повышена не значительно — 37-37.5-38.2, рвота и(или) жидкий стул (диарея) не частые 3-5-7 раз в сутки, симптомов обезвоживания нет — мочится достаточно). Тяжёлые формы кишечных инфекций проявляются выраженными симптомами интоксикации (вялость, сонливость, недомогание, иногда безучастность к окружающему, снижение аппетита), температура чаще фебрильная стойкая -39-40 ( хотя могут быть тяжёлые формы кишечной инфекции и с нормальной температурой тела), поражение желудочно-кишечного тракта более значительное (рвота и,или жидкий стул частые — 5-10-15 раз в сутки), появляются симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых, сухие губы, снижение диуреза — ребёнок мочится гораздо реже чем обычно).

Кишечник человека — это очень большой орган по протяжённости ( длина у взрослого человека достигает 7-9 метров), помимо пищеварительных функций кишечник осуществляет мощную имунную защиту организма (встроенные в стенку кишечника лимфоциты, пейеровы бляшки — специфические скопления лимфоидных клеток, солитарные лимфоидные фолликулы).

Перенесённые в детском возрасте кишечные инфекции ( чаще тяжёлые формы, и/или не гладкое волнообразное течение, или хроническое течение) могут способствовать развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, снижению иммунитета ( особенно у детей со сниженным индексом здоровья).

Источник кишечной инфекции — человек и/или животные, путь передачи кишечной инфекции —

• контактно-бытовой ( чаще для детей раннего возраста), т.е. через грязные руки,
• пищевой ( не промытые овощи, фрукты, зелень, не доброкачественные продукты питания)
• водный

Воздушно-капельный и пылевой путь передачи имеют предположительный характер при вирусных диареях ( например, при ротавирусной инфекции). Трансмиссивным путём ( укус насекомых, например, укус клеща) и парентеральным путём ( переливание крови, в/в и в/м манипуляции) кишечные инфекции не передаются. Иммунитет после перенесенных кишечных инфекций видоспецифический и нестойкий ( например, после перенесенной ротавирусной инфекции можно заразиться ей повторно). Дети высоко восприимчивы к кишечным инфекциям уже с периода новорождённости.

Этиологическая классификация кишечных инфекций у детей

бактериальные	вирусные	вызванные условно-патогенной флорой (УПФ)	неустановленной этиологии	смешанные	кишечные инвазии
дизентерия (шигеллёзы)	ротавирусная	стафилококковая		сочетание двух и более вирусов и/или бактерий	амебиаз (амёбная дизентерия)
сальмонеллёзы	норовирусная	клебсиеллёзная			лямблиоз
эшерихиозы	саповирусная	цитробактерная			криптоспородиоз
кампилобактериоз	астровирусная	вызванная синегнойной палочкой			гельминтозы ( дифиллоботриоз, тениоз, стронгилоидоз и др)
иерсиниоз	аденовирусная	вызванная протеем и др
ботулизм
брюшной тиф, паратифы
холера

В практике педиатров распрастранён диагноз «ОРВИ с кишечным синдромом«, однако чаще под этим диагнозом протекают смешанные инфекции ( респираторные вирусные и кишечные бактериальные), либо вирусные диареи ( ротавирусная инфекция, аденовирусная и др.) и только у некоторых больных это действительно «синдром», связанный с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, дисбактериозом, аллергией на лекарственные препараты и др.

Подробнее о принципах лечения кишечной инфекции у детей в амбулаторных условиях:

Домашний режим: (7-10-14 дней, до выздоровления и результатов контрольного обследования), полупостельный режим при повышении температуры тела, наличии симптомов интоксикации ( как правило, первые 2-3 дня болезни).

Диета при кишечной инфекции : механически и химически щадящая пища, суточный объём питания уменьшается в первые 1-3 дня болезни на 15-50% в зависимости от тяжести болезни ( чем чаще рвота и жидкий стул — тем более уменьшается суточный объём питания); всё в отварном , паровом виде; исключить молочные продукты, каши на цельном молоке, жирное, жареное, консервированное, фрукты, свежие овощи, бобовые, грибы, орехи, газированные напитки, жирные сорта мяса , птицы и рыбы, соки, сосиски, колбасы, мучное и сладкое ( мучная и сладкая пища способствуют газообразованию, и следовательно усиливается дискомфорт в животе — метеоризм и боли кишечника; каши и чай нужно делать полусладкими). Для детей первого года жизни идеальным питанием является грудное молоко — не заменимое по составу белков, жиров и углеводов, витаминов и микроэлементов, факторов иммунной защиты. Исключением являются случаи, когда при бактериологическом посеве грудного молока высеваются патогенные микробы, например золотистый стафилококк — St aureus, в таком случае необходимо перевести ребёнка на смесь, а матери пролечиться антибиотиком , сцеживая молоко. При высеве из грудного молока золотистого стафилококка — матери пропить внутрь — цефалексин, при высеве из грудного молока грамотрицательной флоры ( клебсиелла, цитробактер, протей) — супракс внутрь, курс лечения 7 дней. После санации грудного молока и выздоровлении ребёнка можно вернуться к естественному вскармливанию. Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В первые 1-3 дня лечения рекомендуется уменьшить разовый объём питания не более чем на 50% и увеличить кратность кормления до 8-10 раз в сутки ( ночной перерыв в кормлении детей обязателен), затем по мере улучшения самочувствия и уменьшения частоты стула и рвоты — объём разового кормления увеличивают на 20-30 мл, и соответственно удлиняется интервал между кормлениями. Детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, необходимо кормить привычными для них высокоадаптированными молочными смесями — смеси компании «Nestle», NAN, Нутрилон, OPTIPRO, Semilac, NAN — кисломолочный. При вирусных диареях ( ротавирусная инфекция, норовирусная инфекция), проявляющихся повторной или частой рвотой, вздутием живота, метеоризмом, брызжущим пенистым частым стулом, молочные смеси заменяют низколактозными, безлактозными или соевыми смесями ( NAN- безлактозный, Нутрилон — низколактозный, Нутрилак — низколактозный, Мамекс — безлактозный, Нутрилон — Соя, Фрисосой, Хумана — ЛП. При тяжёлых и/или длительных функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать лечебные гидролизатные смеси ( Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопен). Неадаптированные кисломолочные продукты (Ацидолакт, Нарине, Биолакт, Бифидокефир, кефир) у детей раннего возраста использовать не рекомендуется , поскольку их использование может привести к диапедезному кровотечению и развитию железодефицитной анемии.

Питьё ( оральная регидратация): ведущей причиной тяжести кишечной инфекции у детей является развитие обезвоживания. Обезвоживание имеет 3 степени, развивается в следствие потери организмом жидкости при рвоте и/или жидком стуле. Проявляется жаждой, сухостью губ, снижением тургора мягких тканей, сухостью кожи и слизистых, снижением диуреза, у детей первого года жизни — слегка запавшим большим родничком. Наиболее ярким симптомом обезвоживания для родителей является снижение диуреза — ребёнок мочится реже чем обычно. Если ребёнок не мочится 12 и более часов — это прямое показание для госпитализации и , как правило, проведения в/в инфузионной терапии ( капельницы). Для отпаивания ребёнка при кишечной инфекции используются глюкозо-солевые растворы ( Регидрон Био, Регидрон, Цитроглюкосалан, Оралит, Гастролит), они содержат помимо глюкозы соли натрия и калия, которые организм теряет при рвоте и жидком стуле. Глюкозо-солевые растворы необходимо сочетать с безсолевыми растворами ( кипячёная вода, отвар ромашки, отвар шиповника, отвар изюма и кураги без сахара). Суточный объём всей жидкости ( кипячёная вода, регидрон био, смекта, чай, отвар ромашки, отвар кураги без сахара) состовляет 50-100 мл/кг ( в зависимости от частоты стула и рвоты) , необходимо чередовать эти растворы . При повторной или многократной рвоте растворы нужно давать по 1-2 чайных ложки каждые 5-10 минут, если случилась рвота — перерыв 10-15 минут и продолжить отпаивание ( так как со рвотой обычно меньше теряется воды и солей, чем вводится). Питьё — важный и эффективный метод лечения интоксикации и обезвоживания при кишечной инфекции, при раннем и активном его использовании в начале болезни может сделать не нужной госпитализацию. При высокой эффективности ( у 80-95% больных) метод практически не даёт осложнений, в то время как при инфузионной терапии ( капельницы) побочные реакции возникают в среднем у 16% больных ( например, аллергические реакции). Промывание желудка при кишечной инфекции в детской практике не проводится ( так как при некоторых условиях может привести к гипоосмолярной коме).

Энтеросорбенты: смекта, энтеросгель, полисорб, лактофильтрум. Все энтеросорбенты представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, они сорбируют на себя микробы, их токсины, аллергены, благодаря чему оказывают санирующий эффект, дезинтоксикацию, противоаллергическое действие. При сочетании сорбентов с противомикробными препаратами ( например, энтерофурилом) важно делать между ними перерыв не менее 30 минут, чтобы сорбенты не адсорбировали на свою поверхность противомикробный препарат, и не вывели его из организма ( иначе эффекта от противомикробного препарата не будет). Сорбенты распределяют в течение суток на несколько приёмов ( согласно их суточной дозе), выпаивают не зависимо от еды, либо размешивают с каким — нибудь полужидким продуктом питания ( например, кашей, пюре, полусладким домашним компотом, полусладким чаем). При частой рвоте и/или частом жидком стуле ( 10-15 раз в сутки) суточную дозу сорбентов можно в два раза превышать от рекомендуемой. Курс лечения энтеросорбентами в среднем составляет 5-7 дней. Критерием для ранней отмены препарата является стойкая нормализация стула или его задержка в течение двух суток. При более длительной диарее энтеросорбенты могут применяться гораздо дольше ( например, до двух недель). В некоторых случаях, например, при ротавирусной инфекции с не частой рвотой и/или не частым жидким стулом энтеросорбенты могут применяться без противомикробного препарата ( энтерофурила). Использование энтеросорбентов с первых часов заболевания значительно улучшает его исход, особенно у детей раннего возраста, может оказывать «обрывающее» действие.

Противомикробные препараты: энтерофурил, аугментин, амоксиклав, гентамицин ( внутрь), амикацин ( внутрь), цефиксим, цедекс. Энтерофурил — не является антибиотиком, обладает противомикробной активностью в отношении возбудителей кишечной инфекции, наиболее часто используемый препарат для лечения кишечной инфекции в амбулаторной практике. Назначается при вирусных диареях ( ротавирусная инфекция), при не тяжёлых формах других кишечных инфекций. При более выраженных проявлениях кишечных инфекций ( с высокой температурой, симптомами интоксикации) , либо при наличии в жидком стуле прожилок крови — целесообразно назначение антибиотиков — цедекс, супракс, гентамицин внутрь. Продолжительность противомикробной терапии 5-7 дней.

Ферменты: панкреатин 25 ЕД, креон 10000 ЕД . Ферменты добавляются при среднетяжёлых и тяжёлых формах кишечной инфекции, в период расширения диеты после разгрузки в питании ( с 3-4 дня болезни). В первые 1-3 дня болезни, когда у ребёнка снижен или отсутствует аппетит, ферменты давать не нужно. Также показанием для приёма ферментов является густо обложенный налётом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии ( метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени, непереваренных комочков пищи, неприятный ( зловонный или гнилостный) запах испражнений. Курс лечения ферментами 10-14 дней, при длительных и/или тяжёлых функциональных нарушениях после перенесенной кишечной инфекции ферменты можно принимать до 1 месяца. При лёгких и стёртых формах кишечной инфекции у детей ( рвота не частая 2-3-5 раз в сутки и/или не частый жидкий стул 3-5 раз в сутки) ферменты можно не давать, так как некоторые пробиотики ( энтерол, бифидо- и лактосодержащие), используемые в комплексной терапии, обладают ферментативной ( главным образом амилолитической) активностью.

Пробиотики: энтерол, бифиформ, бифиформ беби, нормобакт, бак-сет, аципол, хилак-форте, бифидумбактерин-форте. Применяются для лечения дисбактериоза: т.е. восстановление нормальной микрофлоры кишечника, деконтаминация условно- патогенных микробов ( клебсиелла, золотистый стафилококк, цитробактер, протей и др), повышение иммунитета организма. Пробиотики — это препараты, БАДы парафармацевтики, а также продукты питания , в состав которых входят микробы — представители нормальной микрофлоры кишечника. В состав пробиотиков включаются: бифидобактерии, лактобациллы, лактококки, термофильный стрептококк, кишечная палочка, фекальный энтерококк. Пробиотики выполняют защитную, иммунную, метаболическую, пищеварительную функции. В лечении дисбактериоза у детей преимущество отдаётся бифидосодержащим препаратам ( бифиформ, бифиформ беби, бифидумбактерин-форте), так как бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки. Курс лечения пробиотиками — 10-14 дней, при длительных и/или тяжёлых функциональных нарушениях после перенесенной кишечной инфекции можно принимать пробиотики до 1 месяца. В острый период вирусных диарей ( ротавирусная инфекция, норовирусная инфекция), а также в период приёма антибиотиков при лечении кишечных инфекций у детей эффективно использование энтерола ( кроме жидкого стула с прожилками крови), курс энтерола 5-7 дней, затем перейти на бифидосодержащие пробиотики.

Иммунотерапия. Иммунокорректоры — препараты, модулирующие силу иммунного ответа. Это способствует повышению иммунитета, обезвреживанию микробов, удалению токсинов, восстановлению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Используется иммунотерапия при вирусных диареях, при длительном и волнообразном течении вирусных и бактериальных кишечных инфекций, при слабой эффективности противомикробных и антибактериальных препаратов ( например, у ослабленных детей и взрослых, с сопутствующей хронической патологией). Препараты: свечи Виферон, свечи Кипферон применяются ректально в периоде выздоровления у ослабленных пациентов, либо в остром периоде болезни при вирусных диареях и тяжёлых формах других кишечных инфекций , если нет частого жидкого стула. Если имеется частый жидкий стул , можно применять в тех же случаях — КИП внутрь ( комплексный иммуноглобулиновый препарат). КИП содержит готовые антитела ко многим микробам, вызывающим кишечную инфекцию, в т. ч. ротавирусную инфекцию.

Симптоматическое лечение кишечной инфекции у детей

Рвота лечение

При наличии повторной ( 1-3-5 раз в сутки) или многократной (8-10-15-20 раз в сутки) рвоты необходимо начать отпаивание ребёнка. Растворы (кипячёная вода, регидрон био, смекта, чай, отвар ромашки, отвар кураги без сахара) нужно давать по 1-2 чайных ложки каждые 5-10 минут, если случилась рвота — перерыв 10-15 минут и продолжить отпаивание ( так как со рвотой обычно меньше теряется воды и солей, чем вводится с питьём). При упорной многократной рвоте можно дать ребёнку церукал внутрь разово или вызвать скорую помощь, чтобы фельдшер поставил церукал внутримышечно ( что более эффективно). Действие церукала развивается не ранее чем через час и , как правило, не купирует полностью рвоту, она становится реже. Необходимо продолжать отпаивать ребёнка.

Болит живот

Болеутоляющие средства при кишечной инфекции следует назначать с большой осторожностью — только после исключения возможной хирургической патологии (аппендицит, инвагинация, перитонит), которая может не только скрываться «под маской» кишечной инфекции, но и сочетаться с ней или быть её осложнением. При острых болях спазматического характера — принимать спазмолитики — но-шпа, дротаверин, папаверин, разово, или при появлении спазмов в течение дня ( но не более трёх раз в сутки). При жидком стуле с кровью, когда имеются боли в прямой кишке — свечи альгинатол.

Метеоризм

• препараты на основе ди- или симетикона — эспумизан, симетикон
• энтеросорбенты ( смекта, фильтрум)
• комбинированные препараты: ферменты + «пеногасители» — зимоплекс, панкреофлат, юниэнзим и др.
• плантекс, чаи «Импресс» на основе укропа, фенхеля, ромашки.

Температура

Необходимо сбивать температуру у ребёнка 38.5 и выше, до 38.5 градусов — это защитная температура организма, при которой погибают микробы, вырабатываются активно факторы иммунной защиты организма. Исключением являются дети первого года жизни, отягощённый неврологический анамнез ( фебрильные судороги в прошлом, эпилепсия, родовая травма), «белый» тип лихорадки (холодные стопы и кисти, бледность губ, носогубного треугольника, кистей и стоп). В таких случаях можно сбивать температуру 37.5-38 градусов и выше. Препараты выбора для снижения температуры у детей:

• парацетомол ( сироп, таблетки), панадол ( сироп) — разовая доза 15 мг/кг, не более 4-х раз в сутки
• ибупрофен ( сироп, таблетки), нурофен для детей (сироп, таблетки) — 7.5 — 10 мг/кг, не более 3-4 раз в сутки
• свечи цефекон Д — в прямую кишку ( особенно актуально при частой или многократной рвоте)

Рвота с кровью

При кишечной инфекции , проявляющейся повторной или многократной рвотой с прожилками крови — синдром Меллори-Вейса, лечение соответствует общим описанным выше принципам. Можно добавить 5% аминокапроновую кислоту внутрь ( по 1 чайной или десертной ложке в зависимости от возраста ребёнка 3 раза в день). При наличии в рвотных массах большого количества крови или сгустков крови — необходима консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии.

Жидкий стул с кровью

При кишечной инфекции может быть жидкий стул с прожилками крови или не большим количеством крови. Кровь в стуле появляется в связи с воспалением слизистой толстого кишечника, и её микроэрозированием ( тёмно-красные или чёрные прожилки). Также прожилки и не большое количество крови в жидком стуле появляется при трещине прямой кишки, что вызвано частым жидким стулом ( алая кровь в стуле). В лечении добавить 5% аминокапроновую кислоту внутрь ( по 1 чайной или десертной ложке в зависимости от возраста ребёнка 3 раза в день, детям старшего возраста и взрослым — по 1 столовой ложке 3 раза в день), отвары трав ( см ниже), при трещине прямой кишки ( алые прожилки крови) — свечи с облепиховым маслом. При умеренном и большом количестве крови в стуле ( чёрного или алого цвета), при появлении сгустков крови в стуле — необходима консультация хирурга, для исключения острой хирургической патологии.

Фитотерапия

В остром периоде кишечной инфекции применяются отвары трав, обладающих вяжущим, противовоспалительным действием ( кора дуба, граната, кровохлёбка и др). В периоде выздоровления используются отвары трав — ромашки, тысячелистника, зверобоя. Курс лечения 1 месяц — по 1 чайной ложке или 1 десертной ложке 5-6 раз в день. Каждые 7-10 дней травы можно менять.

Витаминотерапия

Витамины детям назначаются в периоде выздоровления кишечной инфекции — витамины С и группы В: юникап, центрум, супрадин, поливит, алвитил. Курс 10-14 дней.

Среднетяжёлые и тяжёлые формы кишечной инфекции, с выраженными симптомами обезвоживания, стойкой гипертермией ( высокой температурой), отягощённым преморбидным фоном ( хронические заболевания, недоношенность), а также среднетяжёлые и тяжёлые формы кишечной инфекции у детей первого года жизни, подлежат госпитализации в инфекционный стационар.